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公立医院减少:取消药品加成后还需正确自救
2017-06-30 00:00:00      中国经济导报


中国经济导报记者|荆文娜

    近日,国家卫生计生委官网发布数据显示,截至2017年4月底,共有医院2.9万个,其中,公立医院约1.3万个,民营医院1.6万个。与2016年同期相比,公立医院减少385个,民营医院增加1811个。据了解,这已不是第一次出现公立医院减少的现象,有数据显示,此前5年公立医院年均减少约156家。
    在人们印象中,向来被视为提供医疗服务“主力军”的公立医院,其中一些为啥说没就没了呢?专家分析,这与公立医院改制、经营不善的医院倒闭、医院并购、社会办医环境利好等因素密不可分。不仅如此,随着取消药品加成的全面推开,如果医院再不有所行动,未来减少的速度可能还会加速。

社会办医、运行及财政压力或致公立医院继续减失

    针对近几年公立医院数量减少的现象,清华大学经管学院医疗管理研究中心研究员曹健接受中国经济导报记者采访时分析,这些消失的
公立医院一般多为技术水平不过硬、效益不好、负债过高的医院。公立医院数量减少的原因主要有以下几种可能:一是公立医院改制。近年来,随着国家对社会办医政策的放开,各地陆续开始鼓励社会资本以多种方式参与公立医院改制,从而促使医院合理布局,形成多元化办医格局。例如几年前云南省昆明市儿童医院引入华润集团参与股份制改革,改制后,建立新的绩效薪酬体系,促使医务人员待遇得到改善,医院的运营也取得进步。二是公立医院合并,基层医院合并到上级医院,成为上级医院的一个分院。据了解,在南京,作为公立三甲医院的南京医科大学附属南京第一医院,与同为公立医院的二级医院——南京建邺医院合并。从此,南京建邺医院成为南京市第一医院(心血管病)河西院区。三是医院经营不善导致关闭。例如一些规模较小的医院,效益不好,发展受阻,再加上政府的补贴不到位,很容易导致医院经营难以为继。
    曹健表示,随着医改的深入,取消药品加成、按病种付费、医保控费等具体措施的进一步推进,公立医院面临收入“缩水”的压力越来越大。尤其是医药分开改革后,医院的收入来源由药品(及耗材)、深化医改医疗服务收费、政府补贴三条途径减少为医疗服务收费及政府补贴两个来源,如果再加上政府补贴不到位,医院的运行压力可想而知。
    不仅如此,一些企业类的三级医院已经开始“叫苦”。中国经济导报记者从北京市一家属于央企的三级医院了解到,虽然参与北京市4月8日医药分开改革以来,医改的效果基本符合政府预期,医院药品销售金额与2016年同期药相比下降6.72%,处方金额比去年同期下降14%,检查收入同比下降13.25%,门急诊总诊疗人次下降16.31%。改革推动了分级诊疗的实施,增强了民众的获得感。不过,该院相关负责人向中国经济导报记者坦言,作为企业所属医院,并没有政府的经费补贴。医改后,医院收入降低约20%,共减少约1000万元,运行压力较大,希望政府财政也能将企业所属医院纳入补偿范围。
    其实,取消药品加成后,政策提出,药品零加成造成的医院减收,70%~80%靠调整医疗服务价格弥补、10%~20%靠增加财政投入、约10%靠医院节能降耗来自行消化。面对公立医院取消药品加成后需要财政增加投入的需求,于政府而言同样面临压力。曹健认为,政府不仅面对企业所属医院希望被纳入政府补贴对象的呼声实现起来困难较大,就连一般公立医院需要增加财政投入的正常需求也不一定都能满足。因此,短期来看,公立医院减少的趋势可能仍将继续。

 取消药品加成所致运行压力迫使医院“另辟蹊径”

    面对公立医院的经营压力,取消药品加成被认为是一个重要因素。“取消药品加成对一些药占比较高的医院打击较大。”曹健如是说。根据国家卫生计生委网站公布的《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》(国卫体改发〔2017〕22号),明确提出“到2017年底,前4批试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体下降到30%左右”。这也是自2015年《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》明确提出2017年城市公立医院药占比控制在30%以内后,国家层面第一次明确药占比改革时间表。面对降低药占比的硬性指标,各大医院都不敢怠慢。
    王科长是某地市级三级医院医务科科长。他接受中国经济导报记者采访时介绍,他们医院从去年底开始响应国家号召,实行取消药品加成的改革。就运行半年的情况来看,虽然药占比有所下降,但医院的运行压力却是真实存在的。“在一般的三级医院中,药占比约占医院毛收入的30%~40%。我院改革前药占比为40%;改革后,目前下降为34%。为了减轻民众就医负担,国家一方面要求控制药占比,另一方面又取消药品加成。如按照一年药品2亿~3亿元收入来算,取消加成后,3000多万元的收入就没有了。尽管规定‘五升两降’,床位费、手术费、治疗费等费用有所上调,但上调部分仍然填不平取消加成后损失的部分。”王科长坦言,至少以目前该医院的情况而言确实如此。床位费、治疗费在医院收入中并非占“大头”,检查、检验、药品及耗材是医院收入的三大来源。因此,面对政府补贴的不足,为了避免成为下一个“消失的公立医院”,医院为了维护正常运行,就会想一些其他办法来“填空”。
    什么办法?面对中国经济导报记者提问,王科长毫不避讳地举例说,在医院的收入中,还包含不少耗材的收入,虽说国家在耗材的占比方面也有相应规定,但事实上药品收入减少后,耗材的收入则有所上升。因此,从患者就诊的次均费用上看,改革后,部分患者的负担并没有明显减轻。以手术患者为例,取消药品加成后,按照政策,医院上调手术费、治疗费等费用,为了填补“失去的”,医院通过绩效考核等激励政策的调整,来促使医生寻找更多的重病患者,包揽更多的高难度手术,且主要体现在外科领域中,如在心脏借入、骨科及腔镜等手术方面。一些手术还需要大型耗材的介入,如一个心脏借入所需的耗材就可能上万元。“因为手术按照难度不同,分为一、二、三、四级,级别越高难度越大,从而所需的耗材也越多或越高级。”王科长讲述,“以三、四级手术为例,去年在我院占比50%,而今年则上升至60%多。去年平均每位患者住一次院约需花费1.2万元,而今年则需1.3万元。”
    王科长的坦诚让中国经济导报记者看到了现实的一角。虽然每个地区每家医院都有各自不同的情况,上述医院的处境不一定具有代表性,但也反映出一些地方部分医院的真实现状,他们面临的问题不得不引起人们的注意。

收入减少是医改的过程摆脱困局需从医院自身“动手”

    面对国家医药分开的政策趋势及改革对医院运行带来的挑战,曹健认为,公立医院的减少与运营状况息息相关,而影响医院运营状况的因素,并非单一举措导致,在取消药品加成的同时,还需进一步推进医疗服务价格的改革,医保控费、财政补贴、医院管理等方面也应加紧步伐。医院目前出现的收入减少或亏损现象,并不是医改的结果,而是改革的必经过程,也正是需要通过进一步深入推进医改来改变的。
    改革的规则已定,时间表已出,具体成效还需要各项措施的落实,曹健建议,相关部门还应加强监管,强化部门综合管理,加强对医疗服务、药品供应、价格与收费、医院管理、费用报销等重点工作的监管力度。上述王科长提到的耗材占比升高现象,即为监管不到位所致。
    另外,调整医疗服务价格后,要想使患者负担不增加,医保支付水平需紧跟;医院需加强内部管理,通过精细化管理,降低医院运行成本,节省开支。在成本控制问题上,可做好各项开支预算,并与科室挂钩;严控医院管理费用;制定合理的人员考核标准,建立健全考核分配制度。例如北京市妇产医院相关负责人告诉中国经济导报记者,医药分开改革后,医院内部加强了管理和绩效考核,坚持公益性导向,提升医疗质量,体现医务人员价值。主要考核指标体系为:工作质量、工作效率、成本控制、年度专项四个维度,其指标体系的设置与医管局绩效考核指标平稳对接。从医院管理角度,通过规范医疗行为、改善医疗服务、多渠道成本管控,医院科学化与精细化管理水平不断提高。

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【期号:3097】【版面:B01】【作者:荆文娜】打印本页
 
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